면접전형 응시자 문진표

최근 ｢코로나19｣ 확산에 따라 아래와 같이 응시자에 대해 문진하고자 하며

문진내용에 따라 통제될 수 있음을 양지하여 주시기 바랍니다. 또한 문진 내용에 거짓으로 응답하여 발생하는 모든 문제는 작성자에게 책임이 있으며 관계 법령에 따라 조치합니다.

문 진 내 용	예	아니오
① 최근 2주 이내, 코로나 바이러스 감염 확진자 또는 밀접접촉자를 만난 적이 있다.	□	□
② 최근 2주 이내, 감염 확진자가 발생한 지역(국내 및 해외 포함) 및 기타 행사에 방문한 적이 있다.	□	□
③ 질병관리본부로부터(현재일로부터 14일이내) 자가격리 대상자라는 통보받은 경험이 있다.	□	□
④ 질병관리본부로부터(현재일로부터 14일이내) 능동감시 대상자로 통보받은 경험이 있다.	□	□
⑤ 최근 2주 이내, 발열(37.5℃ 이상), 기침, 인후통, 근육통(몸살감기), 호흡곤란과 같은 증상이 있었다.	□	□

	개인정보 수집․이용 동의서
	수집․이용 목적	■ ｢코로나19｣ 확산 방지
	수집․이용할 항목	■ 민감정보 ▸문진 내용의 건강 정보
	보유이용기간	위 개인정보는 통의일로부터 최대 30일간 보유․이용됩니다. (출입 통제 시 당일 파기, 그 외의 경우 30일간 보유 후 파기)
	동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 고나한 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 시험장 운영 지침에 따라 불이익이 있을 수 있습니다.
	개인정보 수집․이용 동의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음□ 동의함□)
	민감정보 수집․이용 등의 여부	귀 기관이 위와 같이 본인의 민감정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의하지 않음□ 동의함□)
	* 민감정보는 개인정보보호법 제23조에 규정된(건강 정보)를 의미합니다.

상기 사항에 문진을 거쳤음에도 불구하고 면접 당일 증상 발생 시「감염병 예방 및 관리에 관한 법률」제49조 감염병의 예방조치에 근거하여 면접전형에 제한이 가능하다는 것에 동의합니다.

2022년 05월 20일

성    명 :              (서명)

(재)강북문화재단 이사장 귀하